糖尿病肾病的定义，筛查及治疗

糖尿病肾病是指由糖尿病所导致的慢性肾脏病，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质等）。我国约20%-40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，现已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因。
糖尿病肾病的危险因素包括不良生活习惯、年龄、病程、血糖、血压、肥胖、血脂、尿酸等。

糖尿病肾病筛查
2型糖尿病患者在诊断时即应进行肾脏病变的筛查，以后每年应至少筛查1次，包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值和血肌酐。这种筛查方式有助于发现早期肾脏损伤，并鉴别其他一些常见的非糖尿病性肾病。
1型糖尿病患者一般5年后才会发生糖尿病肾病，2型糖尿病患者在诊断时既可能伴有糖尿病肾病。早发2型糖尿病患者（即40岁之前诊断）患糖尿病肾病的风险显著高于晚发2型糖尿病患者。

图：摄图网

根据糖尿病肾病的发展，可以由轻到重分为五期（糖尿病的治疗也因不同时期而异）：
第一期：肾小球高滤过和肾肥大期
这种初期改变与高血糖水平一致，经严格控制血糖和接受胰岛素治疗几周到几个月以后可以恢复正常。
治疗重点：
⑴ 保持良好的生活习惯，控制好导致动脉血管粥样硬化的因素，如高血糖、高血压、高血脂、高尿酸、高血黏度、体重超重、吸烟等。
⑵肾功能正常的糖尿病患者饮食蛋白摄入量为每天每公斤体重0.8克。
⑶选择降血压、降血脂、降血糖等药物时也应该考虑对肾功能的影响，根据肾功能损害的时期进行调整。
第二期：间断性微量白蛋白尿期
这两期的共同特点是肾脏体积增大，肾小球滤过率增高，但是患者没有临床症状，肾功能是正常的，尿蛋白阴性，唯一的区别是第二期的糖尿病肾病患者休息时尿白蛋白排泄无增高，但运动后尿白蛋白增加。此外肾脏的显微组织结构，有轻度异常。如果在这一期能良好的控制血糖，病人可以长期稳定处于该期。
治疗重点：
⑴继续保持生活方式的干预
⑵在肾小球滤过率下降后，饮食蛋白摄入量为每天每公斤体重0.6~0.8克。
⑶降血糖药物：尽量避免使用磺脲类降血糖药物，如格列苯脲、格列齐特等，积极使用胰岛素控制血糖。
第三期：早期糖尿病肾病期
特点是持续性的微量白蛋白尿，24小时尿蛋白在三十到三百毫克。
治疗重点
⑴低蛋白饮食，降血糖、降血压、调血脂等，同时要注意如感染、高尿酸血症、泌尿系结石梗阻、肾积水、肾毒性药物等对肾脏的损害。
⑵尽早使用胰岛素降糖，避免使用肾毒性降血糖药物。
⑶控制高血压，保持目标血压≤130/80mmHg，老年患者≤140/80mmHg，首选肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI或ARB类药物），能减少尿白蛋白。因该类药物可能导致短期肾小球滤过率下降，在开始使用这些药物的1~2周内应检测血肌酐和钾浓度。
第四期：临床糖尿病肾病期
表现为大量蛋白尿，尿蛋白24小时能大于五百毫克，尿肌酐会明显升高，伴有水肿高血压等。
治疗重点：
⑴应积极控制血糖，糖尿病饮食治疗中，蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。每天每公斤体重蛋白摄入量≤0.6克，应适当补充复方α-酮酸制剂。
⑵肾功能不全的患者应优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。当血肌酐水平男性>132.6μmol/L，女性>123.8μmol/L或GFR<45ml/min时禁用双胍类药物。
⑶应用抗血小板聚集和黏附的药物，如阿司匹林或氯吡格雷、潘生丁或肝素等，应用改善糖尿病性微血管病变药物——羟苯磺酸钙，尤其对控制血糖、改善微血管病变有良好的作用。
⑷依旧严格控制血压、血脂，选择正确药物
第五期：肾功能衰竭期
蛋白尿、水肿、高血压进一步加重，出现贫血电解质紊乱，酸中毒恶心呕吐，肾性骨营养不良等，进入尿毒症期，必须进行肾脏透析或者肾移植。
治疗重点：
⑴饮食低盐、低蛋白、低脂肪、适当减少水的入量。每天每公斤体重蛋白摄入量≤0.6克，应适当补充复方α-酮酸制剂。
⑵各种并发症的治疗，相应处理由专业医生治疗。
⑶透析和移植
适用于肾小球滤过率<15ml/min，或伴不易控制的心力衰竭、严重胃肠道症状、高血压等。透析时机宜稍早于非糖尿病肾病患者。一般来说，血肌酐530~710μmol/L，肌酐清除率10~15ml/min，就应该考虑透析。
糖友护肾，重在早预防，要积极调整降糖方案，做好血糖监控，严格控制血糖。临床上鼓励已有肾损害的老糖友尽早使用胰岛素强化治疗，使血糖能稳定地控制在良好水平（糖化血红蛋白＜7%）。研究证明，严格控制血糖可使微量白蛋白尿的发生风险降低1/3，对已有微量白蛋白尿者，可使其进展为大量蛋白尿的风险降低一半。改善生活方式也能够帮助控制血糖。首先，需要作息规律。按时起居，适当运动，有利于糖代谢。其次，定期的自我血糖监测也是控制血糖的重要手段。

参考文献：

中国2型糖尿病防治指南（2020年版）

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发布时间：2024-03-11
文章来源：艾科健康管家

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